صورة 131

* تعريف الاختناق الولادي : عدم تنفس الطفل ذاتياً بعد ولادته بشكل كامل . Failure Of a Newborn Infant To Establish Spontaneous Respiration Immediately Following Complete Delivery .

وهذا يؤدي إلى سلسلة من المخاطر تصيب كل أعضاء الجسم ، وما لم نتدخّل بإسعاف هذا المولود بسرعة فإنه سيموت لا محالة ، أو يمكن أن يعيش بإعاقة دائمة في الدماغ .

* هناك عدّة أسباب لعدم تنفس الطفل مباشرة بعد الولادة يجب أن نضعها في الحسبان أثناء إنعاش المولود الجديد ، من أهمها :

1. الاختناق الولادي هذا الذي نبحثه  Asphyxia

2. أدوية مثبطة للجهاز العصبي  ( Drugs ( Pethidine + Morphine

3. صدمة للدماغ  CNS Trauma

4. الخداجة نفسها وعدم نضوج مركز التنفس Prematurity

5. فقر الدم الشديد  Sever Anemia

6. تشوهات خلقية ولادية  Conjenital Malformation   

* الاختناق الولادي : هي حالة سريرية ، تكون فيها كل خلية من خلايا الجسم فقيرة بالأكسجين ( Hypoxia) ومتخمة بثاني أوكسيد الكربون ( Hypercarpia) ، مع ارتفاع في درجة الحموضة ( Acidosis).

* وحالة الاختناق الولادي : هي أهم حالة طبية إسعافية في المواليد الجدد .

* The Most Common Medical Emergency In Newborn Infants.

* وهي أهم سبب للوفيات والمضاعفات عند المواليد الجدد .

* The Leading Cause Of Neonatal Morbidity & Mortality .

* الشيء الطبيعي أن يتنفس كل مولود بشكل ذاتي بعد الولادة بثوان ( 20 – 30 ثانية ) وينتظم التنفس في غضون ( 90 ثانية ) .

* أما إذا مرّت دقيقة ( 60 ثانية ) ولم يتنفس ذاتياً فيجب أن نتدخّل فوراً .

* حوالي 5% من المواليد الجدد لا يتنفسون بشكل ذاتي ويحتاجون إلى مساعدة .

* 70% من هؤلاء يندرجون تحت قائمة الحمل عالي الخطورة   ( High risk Pregnancy ) والتي تشمل العناوين التالية :

 -الطفل ناقص الوزن  .   Very Low Birth Weight Infant 

- الطفل الخديج .   Prematurity

-الطفل الذي شرب من العقي ( طفل تغوط داخل الرحم وشرب من غائطه )  Meconium – stained liquor

-الطفل الذي يولد بوضعية غير طبيعية ( المقعد للأسفل أو مستعرض ) . Breech Presentation

-الطفل المشوّه خلقياً .  Abnormal Fetus

- الحمل المديد ( تأخر الطفل داخل الرحم )  . Post –dated Pregnancy

- الأم الحامل التي تعاني من إرتفاع ضغط الدم غير المنضبط .   Maternal Hypertension

- الأم الحامل التي تعاني من مرض السكري غير المنضبط     .       =         DM

-الأم الحامل التي تختلف مع الجنين في عامل الريزوس .    Rh Incombatibility

-الأم الحامل لأول مرّة وهي صغيرة السن جداً ،  أو كبيرة جداً  .    Young Or Elderly Primi   

* مثل هذه الولادات عالية الخطورة يجب أن يخطط لولادتها في المستشفى ، وبحضور طبيب الأطفال مع كوادر تمريضية جيدة التدريب ، عالية الخبرة ، متواجدة في قسم الحضانة 24 ساعة من 24 ساعة ، وسبعة أيام من الأسبوع  .

* لحظة الولادة كما نعلم تكون الرئة منكمشة ، وتكون مليئة بالسوائل ، وتكون المقاومة الوعائية الرئوية عالية ، وبالتالي الضغط الشرياني الرئوي عالي أيضاً ، لهذا يتحول الدم من الشريان الرئوي إلى الأبهر النازل عبر القناة الشريانية ( Ductus Arteriosus ) .

* بعد الولادة مباشرة تتمدد الرئة مع أول شهيق يأخذه المولود ، وتمتليء بالهواء ، وتُطرد السوائل منها بالتدريج ( ثلث سوائل الرئة تطرد منها أثناء الولادة الطبيعية بسبب انضغاط الرئة في القناة التناسلية ، وهذه الميزة معدومة في الولادة القيصرية ، ولذلك الأطفال المولودون بالقيصرية أكثر عرضة للمشاكل التنفسية ).  

* التنفس الأول للمولود يتنبّه بما يلي :

-نقص الأكسجين وزيادة ثاني أكسيد الكربون الموجودة بشكل طبيعي لحظة الولادة لدى المولود الجديد  Physiological Hypoxia & Hypercarpia

-نقص وصول الدم إلى المولود  بُعيد عقص الحبل السرّي بالملاقط   Clamping Of The Cord

-البرودة النسبية التي يتعرّض لها المولود في صالة الولادة مباشرة بعد خروجه من جو الرحم  Sudden Cooling

- التنبيهات الجلدية التي نجريها على المولود الجديد من لمس ودغدغة على الوجه ( تنبيه العصب القحفي الخامس ) . ( Cutaneous stimuli To fifth cranial nerve ( Face 

كل هذه العوامل التي يتعرّض لها المولود لحظة الولادة من شأنها أن تنبّه مركز التنفس لديه ، فيبدأ التنفس بشكل طبيعي ، ويصرخ صرخة الولادة الأولى ، فإذا مرّت دقيقة كاملة ، ولم يفعل ذلك ، فثمّة أسباب مهمة ، يجب أن نبحث عنها ونعالجه :

* أسباب الاختناق الولادي :  Causes Of Asphyxia

 *أسباب عائدة للأم الحامل :  Maternal :

-التخدير الزائد من قبل طبيب التخدير للعملية القيصرية ( وهذا من أهم الأسباب التي لمستها شخصياً ) ، أو أخذ الحامل أدوية مهدئة  Sedation

-ارتفاع ضغط الأم الحامل مع عدم ضبطه بالأدوية  Hypertension

-التسمم الحملي المعروف لدى الحوامل Eclampsia

-هبوط الضغط الشديد لدى الحامل ، الذي يسبب نقص وصول الدم إلى الجنين Hypotension

-داء السكر لدى الأم الحامل غير المسيطر عليه : DM

-عمر الأم الحامل ( صغيرة = أقل من خمسة عشر عاماً ، أو كبيرة = أكثر من خمسة وثلاثين ).

*أسباب عائدة للجنين نفسه :  Fetal

-نزول الجنين بوضعيات شاذة ( غير رأسية ) : Malpresentation

-كبر حجم الرأس وعدم تناسبه مع فتحة الرحم للأم :  Cephalopelvic Disproportion

-الحمل المتعدد ( أكثر من واحد )  : Multiple Pregnancies

-الخداجة ( جنين عمره داخل الرحم  أقل من سبعة وثلاثين أسبوعاً ) :  Premature

-الحمل المديد ( جنين عمره داخل الرحم تجاوز إثنان وأربعين أسبوعاً )  Postmature

-إستسقاء الجنين لأي سبب من الأسباب :  Hydrops

* وهناك  أسباب عائدة للمشيمة  :  Placental

-إنفصال المشيمة المبكّر عن الرحم : Abruptio placenta

-المشيمة المتقدّمة :  Placenta previa

-نزول الحبل السري : Cord prolaps

-نزف الدم من أحد التوائم إلى الآخر في الحمل المتعدد : Feto-fetal Transfusion

-أو نزف الدم من الجنين إلى أمه :   =       maternal     =   

* الصورة السريريّة للاختناق الولادي:  Clinical Features

يمر المولود المخنوق بمرحلتين سريريّتين :

الأولى : الاختناق الأزرق : Asphyxia Livida  

ومواصفات الطفل ما يلي :

-  متوقف التنفس Apnoeic or Gasping

-  أزرق  Cyanosed

-  لكن المقوية العضلية جيدة  Good Muscle Tone

-  ضربات القلب فوق المائة ومنتظمة ( ) 

- نبض جيد محسوس في الحبل السرّي  Good Pulsation

-   وعند تنبيه المولود بإجراء شفط الإفراذات من أنفه فإن فمه يتمعّر ( Grimacing) أو يتقلّص ( Flexion)

* وبشائر الشفاء من هذه الحالة تبدأ بتنفس المولود ذاتياً ، حيث تختفي الزرقة ، ثم لا يلبث أن يصرخ صرخة الحياة المعروفة (  Welcome Cry)

والثانية : الاختناق الأبيض ( Asphyxia Pallida)

وهي حالة متقدّمة عن الحالة الأولى ، ومواصفات المولود فيها :

- المولود ذو لون شاحب ( لون الأموات   Deathly Grey Pallor  )

- رخو مثل الخرقة  Flaccid

- ضربات قلبه أقل من مائة وغير منتظمة    Irregular

-  النبض في الحبل السري معدوم أو بالكاد مجسوس  Barely perceptible

-  ولا يستجيب لأي تنبيه خارجي no response to stimulation

* هذه الحالة غالباً تفضي إلى الموت ، ولكن إذا تحسنت مع الإسعاف المكثّف  فبشائر الشفاء منها تبدأ بزيادة ضربات القلب وانتظامها ، وأخذ الطفل بعض التنهّدات التنفسيّة المتقطّعة ..

* كيف يتم إنعاش المولود المختنق.!؟ Resuscitation

* قلنا بأن كل مولود عالي الخطورة ( High Risk) أي نتوقع أن تكون له مشاكل ، يجب أن يولد في مستشفى محترمة ، تحت إشراف طبيب أطفال ، وطاقم تمريضي مدرّب بشكل جيد ، ومتواجد بشكل دائم على مدار الساعة .

* وعندما نقول مستشفى محترمة نعني بها المستشفى التي تتوفر فيها كل متطلبات الإنعاش وبشكل مستمر ، مع آلية لتعويض المستهلك منها بشكل دائم .

* أدوات الإنعاش :  Equipment :

-مضخّة أمبو للانعاش Ambu bag

-كمامات تنفس بأحجام صغير مناسبة  Newborn & Premature masks

-مسالك هوائية جاهزة بأحجام صغيرة للمواليد الجدد  Plastic oropharyngeal   airways sizes ( 2 , 2.5 , 3 , 3.5 , 4      

-قسطرة معدة بأحجام صغيرة مناسبة للمواليد الجدد :  Nasogastric Tubes sizes fr( 5 , 6 , 8 , 10 , 12

-سرنجات بأحجام كبيرة لسحب السوائل :  Bulb syringe

-منظار حنجرة بحجم صغير : Laryngoscope with premature & infant blades

-جهاز سحب المفرذات :  Suction apparatus

-انبوبات سحب المفرذات بأحجام مناسبة :Suction Tubes

- قسطرات السرّة :  Umblical catheters No Fr( 3 , 5 

-مضخة إعطاء المحاليل الوريدية :  IV infusion pump

-الأدوية والمحاليل : Drugs & IV fluids

-أوكسجين  O2

-محاليل سكرية وريدية بتراكيز مختلفة  ( Dextrose ( 5 % , 10% , 40% 

-أدرينالين  ( Adrenaline ( 1/1000

- بيكربونات الصوديوم القلوية ( Na Hco3 ( 8.5%

-  مشتقات الدم وداعمات الدورة الدموية ( Volium expandars (O-ve whole blood , plasma

-أتروبين  Atropine

-محاليل الكالسيوم الوريدية  Calcium

-ترياق المهدئات نالوكسون   Naloxone

* عملية الإنعاش تبدأ بإجراء تقييم سريع وشامل لحالة المولود من خلال مقياس أبغار (Virginia Apgar  ) وهي طبيبة تخدير كانت قد وضعت هذه المعايير الخمسة في عام 1958 …

2

1

0

Sign

 

Generalized Pink

Peripheral Cyanosis

Generalized Pale Or Blue

Appearance

A

Less than 100/min

mor than 100 / min 

No

Pulse

P

Crying

Grimace

No

Response to stimulation

G

Flexed Good Muscle Tone

In between(flexion of limbs or trunk )

Flaccid

Activity

Muscle Tone

A

Crying , rhythmic breathing

Irregular

Gasping

Apnoea

Respiration

R

 

 

Normal Baby

8 – 10

Mild Asphyxia

5 – 8

Moderate   =

3 – 5

Severe         =

0 – 3

 * عملية الإنعاش يجب أن تكون ممنهجة ( Organized ) ، ويجب على كل فرد في طاقم الإنعاش أن يكون ملماً بهذا المنهج بشكل جيد .

* أول خطوة في هذا المنهج هي : تدفئة المولود والمحافظة على حرارته وعدم تعريضه للبرد  Prevent heat loss:

وذلك لما للبرد من خطورة على المولود الجديد  ، فالبرد يعرّضه لزيادة استهلاك الأوكسجين ، والحموضة ، ونقص السكر ومخاطر سوء تجلط الدم .

Hypothermia Increases The Metabolic Rate & O2 Consumption & This Causes :   Acidosis +  Hypoglycemia & Predisposes To DIC

ويتم ذلك من خلال ما يلي :

1.  درجة حرارة صالة الولادة يجب أن لا تقل عن 24 درجة مئوية  .

* وإذا ما حدثت الولادة في البيت لأسباب قاهرة فإن درجة حرارة الغرفة يجب أن لا تقل عن 21 درجة مئوية  .

2.  تستقبل ممرضة الأطفال المساعدة لطبيب الأطفال المولود من ممرضة التوليد المساعدة لطبيبة النساء  بمنشفة (Towel  )نظيفة ، وجافة ، ومعقّمة ، ودافئة ، وتضعه أمام طبيب الأطفال ، فوق جهاز الإنعاش (  Resuscitator) المجهّز بكل وسائل الإنعاش المعروفة وأهمها المدفأة الكهربائية فوق الطفل التي يجب أن تكون مشغّلة مسبقاً وجاهزة .

3. وفي ثوان معدودات تقوم الممرّضة بتنشيف الطفل من رأسه إلى أخمص قدميه وتخلّصه من السوائل والأوشاب العالقة به  بنفس المنشفة التي استقبلته بها ، ونؤكد على تنشيف الرأس والرقبة والوجه لمساحتها الواسعة نسبياً في المولود الجديد ، والتي لو أهملناها لفقد المولود منها كمية كبيرة من الحرارة .

4. بعد ذلك نبعد هذه المنشفة المبللة ونلف الطفل بمنشفة أخرى نظيفة ، وجافة ، ومعقّمة ، ودافئة أيضاً .

* والخطوة الثانية  هي فتح المسالك الهوائية :   Opening of the Air way   :

بعد الخطوة الأولى بالغة الأهمية ، وتنشيف الطفل وتدفئته ننتقل إلى مفردات الثلاثية العالمية المعروفة وهي : ABC

* A = Airway :

1. الوضع : Position  

- يوضع الطفل متمدّداً على ظهره (Supine ) أو على جنبه (Side ) والرقبة في وضع معتدل ( Natural position) . ويجب أن نتجنب  (Hyperextension ) أو ( underextension) لأن كليهما يقلل من التهوية .

2. سحب المفرذات : Suction

- بمجرّد تنشيف الطفل ولفه ، ووضعه الوضع الصحيح تحت المدفأة نبدأ بتنظيف فم الطفل أولاً وشفط الأوساخ والسوائل منه ( Suction) وتنظيف الفم وشفطه له القواعد المهمة التالية :

- هو مقدّم على شفط الأنف حتى نتأكد من فتح المجاري الهوائية من جهة ، وعدم وجود شيء من الأوشاب أو الأجسام الغريبة يمكن التشردق بها لدى شفط الأنف الذي هو كما نعلم منبه للتنفس بحدّ ذاته .

- بل في حال وجود تلوث السائل الأمنيوسي بالعقي ( Meconium) فيجب أن نلجأ إلى شفط وتنظيف الفم والأنف وأسفل البلعوم بقسطرة لا تقل عن (10 Fr  )بمجرّد ولادة الرأس وقبل خروج باقي الجسم …

ثم نلجأ فوراً إلى تنبيب الرغامى ( Endotracheal intubation) وشفط العقي والأوساخ من الرغامى نفسها ، بوضع جهاز الشفط على الأنبوب الرغامي نفسه ( حتى لو اقتضى الأمر وضع توصيلة بينهما ) وليس بإدخال قسطرة شفط داخل الأنبوب  ، لأن القسطرة التي تدخل داخل الأنبوب الرغامي ستكون من الصغر بحيث لا تشفط العقي السميك، كل ذلك يجب أن يتم قبل أن يأخذ المولود نفسه الأول .

- وهناك ملاحظة عملية في غاية الأهمية : وهي الانتباه أثناء شفط الفم بعد ولادة الطفل لعدم الذهاب بعيداً وعميقاً في الشفط لأن تنبيه البلعوم الخلفي ( posterior pharynx ) في المواليد الجدد من شأنه أن يسبب ( vagal response) الذي بدوره يسبب (sever bradycardia & apnea)  … وهذه الملاحظة شاهدتها بنفسي أكثر من مرّة بسبب أخطاء التمريض .

- ثم ننتقل إلى شفط الأنف وتنظيفه ، وبهذه الخطوة فإن غالبية المواليد يصرخون صرخة الحياة الأولى ويتنفسون بشكل ذاتي ومنتظم …

* الخطوة الثالثة هي تحريض وتنبيه  التنفس : وهي الركيزة الثانية في الثالوث العالمي ABC

* B= Breathing :

وتتم من خلال ما يلي :

1. الدغدغة والتنبيه : Tactile Stimulation

في الحقيقة إن ما قمنا به حتى الآن من تنشيف ، وشفط مفرذات الفم ثم الأنف يعتبر منبهاً كافياً كما ذكرنا في غالبية المواليد يدفعهم للبكاء وأخذ نفسهم الأول . فإذا لم يحصل ذلك فنقوم بما يلي حصراً :

- صفع ( Slapping ) أو نقر (Flicking ) أخمص قدميّ المولود ،  أو فرك (Rubbing  ) ظهره ومقعده .

* ولا يجوز مطلقاً صفع أو ضرب ظهر المولود بقوّة لما لها من مخاطر (  نزف داخل الغدة الكظرية ).

2. التنفس الصناعي باستخدام مضخّة أمبو Positive pressure ventilation

فإذا لم يتنفّس المولود تلقائياً باستخدام كل الوسائل السابقة ، عندها نلجأ إلى مساعدته باستخدام مضخة أمبو الموصولة بالأوكسجين ، ومن العبث ومضيعة الوقت استمرار صفع وتنبيه طفل لا يتنفس …

* ماهي استطبابات التنفس الصناعي بواسطة مضخة أمبو :  indication for assisted ventilation

1.إذا لم يتنفس المولود ويصرخ بالرغم من كل الخطوات الإنعاشية السابقة التي قمنا بها حتى الآن من تنشيف وتنبيه :  Apnea unresponsive to drying , suctioning , & gentle stimulation , slapping or flicking of the feet or rubbing of the back

2.إذا كانت ضربات قلبه أقل من مائة ضربة في الدقيقة  Heart rate< 100

3.إذا استمرت لديه الزرقة المركزية ( زرقة الفم والشفاه والأغشية المخاطية ) بالرغم من إعطائه الأكسجين بتركيز عال  Persistent central cyanosis with 100%O2.

ملاحظة :  لا بأس أن تكون أطرافه فيها شيء من الزرقة ، لأن هذه شائعة في الدقائق الأولى عند الكثير من المواليد ( peripheral cyanosis) : وهذا غالباً ينتج عن برودة صالة الولادة ، وبالتالي برودة الأطراف ، الذي يسبب انقباض الشعيرات الدموية المحيطية  وقلة وصول الدم إلى الأطراف .

أما الزرقة المركزية ( Central Cyanosis) فهي غير طبيعية ، ونعالجها بفتح تيار أوكسجين مباشر على وجه الطفل إما بواسطة قناع الوجه ( mask face) أو عن طريق الأنف (nasal probe ) بتراكيز عالية في البداية قد تصل إلى (80% ) ثم نقللها بالتدريج عندما يعود للمولود لونه الوردي ، ثم لا نلبث أن نوقف الأوكسجين ونراقب لون المولود الوردي حتى مع هواء الغرفة  .

* فإذا استمرت الزرقة المركزية بالرغم من إعطاء أوكسجين بتركيز عال ، عندها نُدخل في فم الطفل مسلك هوائي ( Plastic Airway) بمقاس مناسب لحجم المولود ، ثم نجري حركة ( Extension) مناسبة لرقبته ، ونثبت قناع مضخة أمبو ذو المقاس المناسب ، بشكل محكم على فم المولود وأنفه ، ونصل مؤخرة المضخة بقنينة أوكسجين  ، ونبدأ نضخ الأوكسجين بلطف وبمعدل ( 30 – 40 ) مرّة في الدقيقة . علماً بأن المضخّة فيها صمام ينفتح عندما يزداد الضغط فيها عن حد معين ، لكي لا تتمزق الأسناخ الرئوية للمولود (40 سم ماء ) .

* نراقب حركة الصدر المتوازنة ، ونسمع دخول الهواء إلى الجانبين بشكل متوازن .

* انتبه إلى دخول الهواء إلى المعدة بعد هذه العملية ، الذي قد يعيق حركة الحجاب الحاجز، وأدخل قسطرة معدة وفرّغ الهواء منها بعد العملية مباشرة .

* فإذا استعاد المولود تنفسه الذاتي والمنتظم ، وكانت نبضات قلبه أكثر من مائة ، عندها ننهي العملية ، ونتابع تنبيه المولود للتأكد من استمرار وانتظام التنفس والقلب .

* إذا كانت نبضات القلب ما بين ( 60 – 100 ) وتحسنت بعد ( 15 – 30 ) ثانية من التنفس الصناعي بمضخة أمبو ، فنتابع التنفس الصناعي حتى تستقر الحالة ( نبض فوق مائة ) ، وهنا لا داعي لمسّاج القلب .

* أما إذا انخفضت نبضات القلب إلى ما دون ( 60 )/ دقيقة ، فنجري مسّاج القلب مع التنفس الصناعي ، بمعدل ( 3 مسّاج للقلب لكل تنفس واحد ) .

* أهدافنا حتى هذه اللحظة هي :

- تدفئة الطفل ومنع برودته لما لها من مخاطر .

- فتح المجاري التنفسية وتنظيفها بالشفط وغيره لتكون سالكة .

- إيصال الأوكسجين إلى الدماغ لتنشيط مركز التنفس فيه .

* فإذا تنفس المولود ذاتياً ، وصرخ صرخة الحياة ، نرفع رأسه أعلى من مستوى جسمه ، وندخل قسطرة معدة ( Nasogastric Tube) بحجم مناسب ( رقم 5 أو 6) ونسحب محتويات المعدة بسرنجة سعة ( 20 مل ) وبهذه العملية نحقق فائدتين الأولى : التأكد من سلامة المرئ وعدم وجود انسداد خلقي ولادي ( Tracheoeosopghageal Fistula) .

والثانية : سحب المفرذات لمنع ارتدادها إلى الرئة واختناق المولود .

* ثم يتم تنشيفه بشكل جيد ، وقطع الحبل السرّي بشكل معقّم ، ولفّه بمنشفة أخرى جافّة ودافئة ومعقّمة ، ويُنقل إما إلى حضن أمه إذا كان بخير ، أو إلى الرقود سواء في الحاضنة ( Incubator) أو السرير ( Cot) إن كان محتاجاً إلى ذلك ( أي أن زرقة جسمه لا تزال موجودة) .

* درجة حرارة غرفة الحضانة ( Nursery) يجب أن لا تقل عن (24  ) درجة مئوية كذلك .

*بهذا الحد من الإجراءات البسيطة  نكون أسعفنا الغالبية العظمى من المواليد المخنوقين …

* أما إذا رأينا وضع المولود يتدهور ولا يتحسّن فنبادر فوراً إلى تنبيب الرغامى ووضع الطفل على جهاز التنفس الصناعي .

مع تمنياتنا بالصحة الدائمة والبسمة المشرقة لجميع أطفالنا الحلوين …

د . فواز القاسم

إستشاري طب الأطفال والرضع والحاضنات

1,662 total views, 16 views today